El articulo es una adaptación de la reunión realizada por Zoom entre la Sociedad Médica de Policlínica Metropolitana al Dr. Julio Castro. Estamos en fase de trasnmisibilidad; en una fase exponencial y vamos a un crecimiento acelerado. Muy probablemente la única forma de aplanar esa curva es ir a una condición de cuarentena más estricta de la que teníamos antes. En estos momentos tener una reunión de más de 3 personas lo que están haciendo es poniéndose a riesgo. La dinámica social es el motor que dinamiza la epidemia. No importa en qué lugar del mundo estés, la epidemia se comporta de forma estereotipada. Tiene una primera fase lineal y luego una fase exponencial. ¿Cuánto es capaz mi sistema de salud de aguantar el aumento de los casos? En países poco robustos como Venezuela, esa capacidad es mínima. ¿Cómo se acaba la epidemia? Cuando todo el mundo se contagie, con la vacuna (es lo mismo que haberse contagiado) o una combinación de los dos. Si es por la vía de que todo el mundo se contagie, nos quedan muchos meses, probablemente hasta 1 año. Hay que construir una nueva realidad que va a tener limitaciones. Tener siempre en cuenta el lavado de las manos, la protección respiratoria y no tener contacto con gente.
El video original se encuentra en Facebook.
La epidemia no se esta acabando (China, Europa, Norte America, Sur America, falta todavia Africa).
No se sabe. Cuando las curvas comienzan a bajar sabemos que sucedió el pico.
Las primeras 8 semanas el promedio eran de 45 casos a la semana. El promedio de casos en las últimas 6 semanas son 515 casos a la semana.
Aún los datos oficiales están hablando de un momento diferente de la epidemia que se expresa en un mayor número de casos. El aumento de la proporción de casos es de 11 veces y el aumento de las pruebas es de 5 veces. No hay correlación.
El siguiente gráfico se realizó para tratar de entender esas primeras 8 semanas. Tiene toda la data del mundo en un solo gráfico.
Lo que diferencia a esta epidemia de Influenza o SARS es que sí un 30% de las personas que tienen viremia (virus en sangre), transmiten la enfermedad sin ningún síntoma; no hay gobierno que sea capaz de detectar el 100% de los casos. Mientras eso no pase la epidemia va a caminar.
La respuesta para los Estados es ¿cuánto es capaz mi sistema de salud de aguantar el aumento de los casos?
En países poco robustos como Venezuela, esa capacidad es mínima.
Las epidemias solamente se acaban cuando pasan 2 eventos o una combinación de esos eventos.
Nadie lo sabe, pero hasta ahora, los datos de las zonas donde ha habido alto porcentaje de infección (Nueva York, Madrid, Milán), dicen que en ese entorno sólo el 20% tiene anticuerpo positivo. California tiene 3%, Montreal tiene 8%, Finlandia tiene 4.5%.
Las vacunas, en términos generales tarda de 10 a 15 años en producirse.
Si apretamos los procesos y se hace en paralelo, el mejor escenario posible; en el caso de que haya una vacuna segura y potencialmente activa, será para enero o febrero de 2021.
Allí viene otro problema logístico. ¿Quién se vacuna primero? ¿Cómo vacunas a 6,000millones de personas? o ¿3,000millones? que es la mitad ¿Quién paga eso? ¿Dónde se pone uno en la cola?
Una persona infectada cuantas personas infecta.
Wujan en su peor momento fue 2.5-2.7, Milan 2.4, España 2.3. Una persona infectada infecta secundariamente a 2 personas.
Venezuela hasta el domingo (21 de junio) era 1.48 con todo lo que tenemos de cuarentena.
¿Por qué la epidemia en Wujan, Madrid, Milan llegaron a un tope y bajaron?
Porque hubo cuarentena estricta, no hay otra explicación. Lo único capaz de controlar son las medidas de distanciamiento, TODAS al mismo tiempo. Lavarse las manos, ponerse tapaboca, distanciamiento social, disminuir la circulación, cuarentena, etc. Cada una de ellas por separado tiene un impacto sobre el índice de transmisibilidad, que no lo conocemos exactamente; no funcionan igual que juntas.
Los nórdicos están preocupados de que la segunda ola llegue en el momento en el que llegó la primera ola, en el invierno norte (enero-febrero del año que viene). Pero los que no tenemos invierno norte podemos tener olas consecutivas de diferentes magnitudes porque hay un número susceptible muy importante en la población.
Hay que construir una nueva realidad que va a tener limitaciones.
Cerraron las escuelas, hay un aumento de transmisión así como hay 14 estados de Estados Unidos que tienen aumento de la transmisión. Florida en este momento tiene más casos por día que en el primer momento; no creo sean olas diferentes. La ola es que pasaste, bajaste a nivel base y vuelves a subir, este es un repunte de la primera ola por la flexibilización. Se están viendo brotes en diferentes partes partes (ej. Israel, estados de EE.UU.).
Pareciera que tienen una menor probabilidad de enfermedad severa, es una tranquilidad que no es tranquilidad. Hay que apostarle a los factores de riesgo que son modificables.
Hay una actividad viral muy importante. En el Hospital Universitario, la terapia intensiva tiene una proporción importante de pacientes con COVID, 120 pacientes con PCR positiva. Número parecido en la Chiquinquirá y en el Hospital Coromoto. El punto caliente de Venezuela es Maracaibo. Apure tiene 800 casos que representa el 20% de todos los casos nacionales y tiene el 1% de la población, pero Apure tiene casos desde el primer día. El virus en Maracaibo no es peor, va a pasar lo que pasa en las ciudades con alta densidad poblacional.
Hemos visto unos datos que Google puso en la web y Venezuela es el país con menor disminución de la movilidad en relación a sus pares latinoamericanos. Acá la cuarentena se ha cumplido menos históricamente que en otras partes, pero acá la gente se mueve menos (menos gasolina, el sistema de transporte público es terrible, etc.).
En general el invierno no afecta para nada el virus pero en invierno la gente está más concentrada. Vemos lo que pasó con los cruceros, militares y presos; la infección en entornos cerrados siempre es un poco más transmisible. Esa es la razón por la cual aumenta la Influenza en enero en los países nórdicos. Apostaría a un aumento del número de casos en el sur en este momento.
Los casos que son emergencia, son emergencia. Los casos que son semi-emergencia se debería hacerse primero un interrogatorio al paciente que descarte la posibilidad de que sea una persona de contacto o enferma (hay sistemas de interrogatorio que están corriendo de otros países que son buenos). Decirle al paciente que tiene que quedarse en cuarentena estricta por lo menos 2 semanas en su casa y posteriormente lo operaria.
En este momento no tenemos manera de hacer pruebas, porque no las hay y porque no son muy buenas en discernir a un paciente positivo de uno negativo con absoluta certeza. Cualquiera de nosotros se puede contagiar en la comunidad o los que vemos pacientes con COVID nos podemos contagiar. La información que hay de asociación de cirugía y enfermedad es malísima, en término del porcentaje de complicaciones. Se debe tratar a todo paciente que se va a operar como si lo tuviera, en el sentido de protección personal y del paciente. Incorporar el concepto de protección universal, así como aprendimos del VIH. Aun con el menor riesgo posible tenemos que tener precaución mínima.
Hasta ahora no sé nada. Les recomiendo no se guíen por lo que digan las redes, no son buenos diseminados de información. Si me monté con el vecino en el ascensor pues sí hay riesgo, pero si es un vecino que vive 4 pisos más arriba y no hay contacto con él, no hay riesgo. Tampoco hay que clausurar el edificio, ni mandar a toda esa gente para un hotel. La transmisión es respiratoria, no por hablar por teléfono.
Tratamiento y protocolos: en relación a tratamientos seré tajante, ninguno sirve. Los utilizamos como uso compasivo, no hay nada mejor. Rendesivir, pareciera que tiene un perfil beneficioso, las normas del ministerio dicen que se usen y nosotros lo usamos. La cloroquina no creo que sea mortal, hay que estar pendiente del intervalo QT, hemos usado cloroquina toda la vida. En los trabajos recientes el uso de dexametasona parece mejorar la mortalidad en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave, pero la dexametasona no es el santo grial del tratamiento de coronavirus, no tiene efecto antiviral.
Agresividad: el virus en Venezuela no tiene ninguna diferencia a el resto del mundo. Tiene mutaciones, tiene ya 234 mutaciones, ninguna de esas mutaciones le confiere mayor transmisibilidad o mayor severidad. Al comparar el Maracaibo de hoy con el Maracaibo del 8 de abril, la situación es diferente, pero eso no quiere decir que el virus es diferente.
NO. En Venezuela en este momento, en fase exponencial, tener una reunión de más de 3 personas lo que están haciendo es poniendose a riesgo. Es irresponsable hacer una parrilla con 20 panas, no es momento para eso. Hoteles y agencias de viaje no están trabajando y no van a trabajar pronto.
La forma de transmisión es la nariz, boca y los 10 dedos, olvídense de todo lo demás. Lavarse las manos, usar tapaboca, medidas de barrera que evitan que mi saliva con virus contagie a la otra persona. Contacto por fómites (objetos inanimados como alimentos o la baranda del metro) no tiene sentido epidemiológico, si eso fuera así habrían 50 millones de infectado en el mundo ahora. Lavado de las manos, protección respiratoria y no tener contacto con gente.
Depende de cómo uno lo vea. La mayoría de los casos de aumento de transmisión son en Zulia, pero los casos han ido aumentando en todo el país. Lo que está pasando en Zulia va a pasar en otros sitios de Venezuela como en general ha pasado. En Nueva Esparta hubo una fase expansiva de 3-6-9 casos y así el aumento por día. Es lo que está pasando en Brasil, Perú, Colombia, México, etc. ningún país de América latina ha empezado a bajar los casos. Costa Rica y Uruguay son las excepciones, estamos hablando de países pequeños, estructurados, cumplidores de las normas con sistemas de salud robustos.
Enero 2021, si ven “CNN Israel tiene una vacuna” ni lean ese titular, es un titular amarillista. Hay por lo menos 44 candidatos a vacunas ahorita, los procesos de investigación de vacunas dicen que no puedes violentarlos, no podemos hacer una vacuna insegura.
En todas partes hay una proporcionalidad de muertos del sector sanitario, ahora es llamativo porque hay más casos en Maracaibo.
Pruebas: estamos presionando fuerte a través de organizaciones internacionales para tratar de aumentar el número de laboratorios. Yo creería que la próxima semana vamos a tener un segundo laboratorio del ámbito gubernamental también pero que se abra la puerta para que tengamos laboratorio del ámbito académico e idealmente del sector privado. Pero la verdad, no soy vocero del gobierno, tampoco quiero serlo, eso depende mucho de la decisión gubernamental. Organización Panamericana de la Salud (OPS) dijo que vienen un número importante de casetes para los sistemas de geneXperts, sistema de diagnóstico molecular rápido, de muy buena calidad que hay en el sector público y privado; pero no sabemos. Calcularía que en unas semanas tendremos mejores opciones de diagnóstico.
Hay 3 riesgos. Situación de salud tiene que tener tapaboca, desde la persona que limpia. Médicos con riesgo relativamente bajo, tiene que usar al menos tapaboca, mínimo, para examinar pacientes, guantes. Los de riesgo un poco más alto, usar visor, protector de ojos, tapaboca y N-95. Aerosol, que es el último, usar todo el traje de astronauta. Cada uno tiene que establecer su propio riesgo.
Centros privados venezolanos tiene una muy buena capacidad diagnóstica, de recurso humano y limitado de camas. Si llegamos a una situación como la que tiene Sao Paulo no van a haber camas suficientes. El sistema público es otra historia, sabemos las deficiencias que hay en los hospitales. Se está tratado con el acuerdo que por lo menos haya equipo de protección y cantidad de insumos mínima; hasta ahora no se ha hecho real.
Si el gel tiene más de 60% de concentración (ver la etiqueta) funciona tan bien como lavarse las manos con agua y jabón. Hacer lavado de manos con alcohol absoluto también funciona.
En términos de diferenciación clínica no hay muchas formas de diferenciar por ejemplo Influenza de COVID. Si la persona tiene factores de riesgo, agregados pulmonares o tiene una placa anormal; cualquier neumonía en este momento es COVID hasta que se demuestre lo contrario, hacer las pruebas pertinentes. Compadezco a los pediatras que ven niños con mocos todos el tiempo. El paciente que tiene sospecha de coronavirus tienen que ir por un sistema diferente al paciente que tiene apendicitis y hay que cumplir las normas y protocolos.
“Evidence based medicine”, no se ha dicho que una cosa es mejor que otra. Si tienes fiebre toma acetaminofén, antes estaba el problema con el ibuprofeno, nadie lo ha corroborado. Ningún antigripal, gárgaras de cosas raras van a curar el coronavirus.
Es un elemento de alta sensibilidad pero es costoso. Si te vas a hacer un trasplante, pues no hay problema. No hay evidencia de que funcione como screening; si hay evidencia de que funciona en el paciente que tiene síntomas. Si por la naturaleza de la cirugía quieren hacer la tomografía, pero es más útil que espere en cuarentena de verdad verdad en su casa.
Es un estándar de tratamiento. Donde hay duda es ¿qué hacer con el paciente que está tan bien que puedes mandarlo a casa? Hay que balancear riesgo beneficio de ponerle antitrombóticos o anticoagulantes, no hay una recomendación formal. Los hospitalizados con injuria pulmonar sí tienen una recomendación formal.
Si son síntomas leves y no hay enfermedades de riesgo, la recomendación es que se quede en su casa. La mayoría de las personas que van a los centros centinela esperan 3-4 horas y tiene una probabilidad de un 30% de que no le hagan la prueba. Ahora sí tiene ya dificultad respiratoria, tiene que ir a un centro centinela o a una clínica privada. Las clínicas privadas no tienen pruebas, hay que llamar al ministerio. Los tratamos como COVID positivo porque las pruebas se están tardando al menos 1 semana en dar los resultados de PCR en Caracas.
No me gusta decir números irresponsables. Es una parranda de números porque no todo el mundo cuenta las cosas igual. Acá solamente cuentan los fallecidos que tienen PCR positivo que tienen claro la placa; no están contando los fallecidos que tienen prueba rápida positiva y no tienen chance de hacerles PCR. No están contando los pacientes que mueren por insuficiencia respiratoria aguda y no tienen ninguna prueba pero clínicamente parecen. Cada país cuentan diferente, decir un índice de letalidad es irresponsable. Si creo que acá tenemos una vulnerabilidad.
Ventilación invertida, ni idea. Ventiladores hay alrededor de 120 a nivel nacional en el sector público, alrededor un 80% de las camas tienen ventilador (eso no cuenta las máquinas de anestesia).
No he visto muchos trabajos de seguimientos de secuelas a largo plazo. Lo que me he enfocado hasta ahora es en la fibrosis respiratoria posterior en pacientes intubados por largos periodos de tiempo, el número que recuerdo es alrededor de 10-12%. Otras secuelas como síndrome de fatiga crónica, pérdida del olfato, no sé, no tengo idea. En los pacientes con enfermedad leve no pareciera haber un porcentaje importante de secuelas a largo plazo.
Dra. Francis Sanchez (otorrinolaringologa): de los pacientes que ha visto con pérdida de gusto y olfato se han recuperado, como dice la literatura China, es algo transitorio. No hay trabajos a largo plazo, pareciera ser algo transitorio.
Se está haciendo un trabajo de investigación sobre esto en el hospital militar. Se podrían referir a los pacientes para allá, para hacer las pruebas de olfato y gusto.
No hay, estamos tratando de tenerlo por la OPS del dinero destinado. No ha sido fácil porque todo el mundo está comprando Rendesivir. Hasta ahora el tratamiento que se usa es el que está en el protocolo del ministerio: cloroquina y azitromicina. Los pacientes que van de moderado o severo les ponemos Kaletra (Lopinavir/Ritonavir). El protocolo recomienda interferón, lo hemos usado en pacientes que han estado en insuficiencia respiratoria grave en ventilación mecánica.
La última revisión (no un metaanálisis) pareciera que su uso no tiene mucha justificación. Ponerle una parranda de medicamentos a los pacientes sin saber las interacciones entre ellos, ninguna funciona para nada con la excepción quizás de Rendesivir que nunca lo he usado. Ninguno tiene indicación para profilaxis o post exposición.
No hay datos, no es un sacrilegio usar ibuprofeno.
Nunca lo había oido, no leo literatura de oftalmólogo. Lo que sé es que la mucosa conjuntival es una zona de recepción, por eso hay que protegerse los ojos. Pero no sé en las secreciones de los ojos.
Hubo un accidente con una aguja y la recomendación de la Cruz Roja Internacional y de la Asociación Mundial de Transfusores es que no hay transmisión por contacto en ese volumen de sangre.
No voy a dar una opinión sesgada. La mayoría de las clínicas de las ciudades grandes del país tienen gente competente que está informada, sabe lo que hay que hacer y con recursos básicos. No sería justo, no las conozco todas, confío en mis compañeros médicos en todo el país.
Profesión de riesgo porque genera aerosoles, estamos preparando un seminario solamente para odontólogos. Es un capítulo completo aparte.
80-90% de los pacientes que tuvieron enfermedad tienen niveles protectores de anticuerpos en al sangre en términos de su cantidad. La suposición por SARS es que estos anticuerpos van a durar más o menos 1 año o 2. Es una extrapolación de SARS, nadie sabe porque no ha pasado el año, tampoco se ha infectado nadie por segunda vez. A lo mejor la semana que viene sale uno.
No sé, la única información que conozco es que los métodos de detección de termómetros digitales que se usa en aeropuertos es absolutamente ineficiente. Es medir 1 millón de personas para detectar 2 casos. Eso ya lo describieron los ingleses con H1N1. Es hacer algo por hacer algo.
Eso no tiene sentido ahora con el aumento de transmisión, número de gente es igual a riesgo. En niños pareciera tener un comportamiento diferente, al menos en término de complicaciones, no lo sabemos en términos de transmisibilidad.
Están bien para usarlo en la calle pero no en medios hospitalarios. La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está basada en alguna evidencia y protege al emisor no al receptor. Si todo el mundo lo usa genera un grado de protección que no es despreciable.
La vida media no baja más que un par de días. Al humedecerse, con la respiración, pierden sus capacidades de repeler las gotaticas de agua. No pueden usarla una semana seguida. La N-95 dura un poquito más.